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Text File  |  1997-01-01  |  2.1 KB  |  47 lines
  1. Order Form             Bingo Mathness  Registration
  2.  Please provide the following information:      Date    _____________
  3.  
  4.  ____________________________________________________________________
  5.  Your name
  6.  
  7.  _______________________________       ______________________________
  8.  Street                                City     State/Pr    Zip
  9.  
  10.  _____________    __________________      ___________________________
  11.   Country          Phone                   Fax (optional)
  12.  
  13.  ____________________________________________________________________
  14.  E-mail address(-es) (optional)
  15.  
  16.  ____________________________________________________________________
  17.  Where did you find Bingo Mathness ? (optional)
  18.  ____________________________________________________________________
  19.  Comments or suggestions?
  20.  
  21. =====================================================================
  22.  Item              Qty              Price $ 19.95 Total
  23. =====================================================================
  24.  Shipping & Handling  (International $7)                    $  5.00
  25.  British Columbia  residents please add 7.%  P.S.T.         $______
  26.  Canadian  residents please add 7.%  G.S.T                  $______
  27.  
  28.                           GRAND TOTAL:                      $______
  29.  =====================================================================
  30.  Payment Method:  (marking X)
  31.                Check __    Money Order __     VISA ___    MC ___
  32.  ___------____________________________________________________________
  33.   VISA/Mastercard Card #      Expiration Date:  Month/Year     ___/___
  34.  
  35.  ______________________         _______________________
  36.   Signature                      Cardholder Name
  37. If VISA or Mastercard, you can phone in order or  mail or fax this order form
  38. with your card number and expiration date.
  39. ================================================================
  40.  Please mail your completed registration form and **payment** to:
  41. Nissen Ventures              Tel 1-604-436-5501
  42. P.O.Box 637                  Fax 1-604-430-2210
  43. Surrey BC V3T 5L9           Compuserve  102261,114
  44. Canada                       E-mail: 102261.114@compuserve.com
  45.  
  46.  
  47.